Оглавление
- Систематика надколенника и сухожилия надколенника
- Что такое колено прыгуна?
- Как развивается колено прыгуна?
- Симптомы колена прыгуна
- Диагностика колена прыгуна
- Клиническая диагностика
- Диагностическая визуализация
- Классификация колена прыгуна
- Заболевания со сходными симптомами (дифференциальные диагнозы)
- Лечение колена прыгуна
- Консервативная терапия
- Хирургическая терапия
Систематика надколенника и сухожилия надколенника
Сухожилие надколенника на самом деле представляет собой связку (ligamentum patellae), которая соединяет нижний кончик коленной чашечки с большеберцовой костью. Его можно считать нижним продолжением сухожилия большого разгибателя колена (сухожилия четырехглавой мышцы бедра). Сухожилие четырехглавой мышцы широко расходится в переднюю поверхность надколенника, но использует его только в качестве промежуточного прикрепления. У нижнего полюса надколенника он затем сливается с сухожилием надколенника, которое окончательно прикрепляется к передней части головки большеберцовой кости. Когда квадрицепсы напряжены, создается растягивающая сила, которая передается через надколенник и сухожилие надколенника на головку большеберцовой кости и приводит к разгибанию коленного сустава. Разгибание коленного сустава позволяет нам выполнять такие движения, как прыжки или вставание из положения приседа.
Что такое колено прыгуна?
Колено прыгуна – болезненное заболевание места прикрепления сухожилия надколенника (тендинопатия прикрепления) в области нижнего полюса надколенника. Это состояние обычно является результатом хронического чрезмерного использования сухожилия надколенника и поэтому часто возникает в видах спорта, предполагающих принудительное разгибание коленного сустава. Это касается в первую очередь видов спорта, требующих особой прыжковой интенсивности или требующих постоянной резкой смены направления (баскетбол, волейбол, футбол, гандбол или легкая атлетика). Колено прыгуна очень часто встречается у спортсменов, выступающих на соревнованиях (до 40% у профессиональных баскетболистов и волейболистов).
Как развивается колено прыгуна?
Точные механизмы, вызывающие болезненные изменения в сухожилии надколенника, еще детально не выяснены. Однако теперь известно, что причиной заболевания является не воспаление или лишь в ограниченной степени воспаление, а дегенеративные изменения в сухожилии надколенника в месте перехода сухожилие-кость на нижнем кончике надколенника. Это было подтверждено микроскопическими исследованиями небольших образцов тканей (биопсии) поврежденных сухожилий надколенника у пациентов с диагнозом «колено прыгуна». Они показали изменения тканей с крошечными разрывами и повреждениями (микроразрывами) сухожильных волокон на клеточном уровне и дегенеративными отложениями соединительнотканного материала (хондромукоидными отложениями). Кроме того, может быть обнаружено повышенное присутствие сухожильных клеток с аномальной активностью, которые с выделением различных информационных веществ и ферментов ответственны за патологическое образование мелких кровеносных сосудов и повреждение сухожильных волокон. Эти данные в сочетании с тем фактом, что при микроскопическом исследовании не было обнаружено воспалительных клеток, ясно говорят о хронической перегрузке сухожилия надколенника и, следовательно, о его дегенерации как основной причине колена прыгуна. Поэтому термин «тендинит» (воспаление сухожилия) следует игнорировать и заменить термином «тендинопатия». Это понимание имеет большое значение для выбора оптимальной терапии.
Однако «колено прыгуна» может возникнуть и у пациентов, не занимающихся соревновательными видами спорта. В некоторых исследованиях было обнаружено, что колено прыгуна также связано с определенной проблемой соударения , то есть защемлением сухожилия надколенника в области нижнего полюса надколенника. Можно описать два варианта удара:
- Защемление нижнего полюса надколенника.
Поскольку не все волокна сухожилия надколенника прикрепляются точно к нижнему кончику надколенника, а некоторые также расходятся в переднюю поверхность надколенника, средняя область сухожилия надколенника может защемляться в нижнем полюсе надколенника, когда коленный сустав согнут.
- Защемление в латеральной части скользящей борозды на бедренной кости.
Надколенник образует сустав с бедренной костью (надколенник-бедренный сустав). Задняя поверхность надколенника покрыта хрящом, обеспечивающим скольжение с малым трением в борозде бедренной кости (trochlea femoris). Если некоторые сухожильные волокна из более глубоких слоев сухожилия надколенника также отходят в заднюю поверхность надколенника, эти волокна захватываются между надколенником и латеральной частью скользящей борозды бедра.
В обоих случаях наблюдается постоянное раздражение сухожилия надколенника с болью в нижней части надколенника, при этом пациент не слишком активно занимается спортом. Причина «колена прыгуна» в этих случаях будет чисто анатомической и говорят о предрасположенности (восприимчивости) больного к этому состоянию. Другими анатомическими влияющими факторами могут быть, например, высокий надколенник или врожденная слабость связок (расслабленность связок).
Симптомы колена прыгуна
Колено прыгуна характеризуется легко локализуемой, зависящей от нагрузки болью в передней части колена в нижнем полюсе надколенника. Характерная боль проявляется преимущественно при занятиях указанными видами спорта, при этом интенсивность боли обычно резко возрастает без предварительного выполнения адекватных разминочных упражнений. По мере прогрессирования заболевания у некоторых пациентов также появляются боли , которые в более тяжелых случаях сопровождаются покраснением, отеком или отечным растяжением окружающих тканей. На более высоких стадиях заболевания также болезненны повседневные движения (например, подъем по лестнице, переноска тяжестей) и разгибание коленного сустава при незначительном сопротивлении. Заболевание характеризуется хроническим течением и часто развивается в течение месяцев или лет.
Диагностика колена прыгуна
Диагноз «колено прыгуна» в первую очередь ставится после клинического обследования. Для дальнейшей оценки тяжести заболевания или при неясности результатов клинического обследования применяют дополнительные рентгенодиагностические (рентгенологические) процедуры.
Клиническая диагностика
Клинический диагноз включает детальное обсуждение с больным (анамнез), позволяющее получить начальные указания на основное заболевание. За этим следует клиническое физическое обследование, в ходе которого конкретно выявляются характерные симптомы и которое должно подтвердить подозрение на «колено прыгуна». В течение всего обследования пациент находится в расслабленном положении на спине на диагностической кровати. Во-первых, сдавливающая боль в месте прикрепления сухожилия надколенника в области коленной чашечки определяется легким давлением пальца на нижний полюс надколенника. В то же время врач может проверить окружающие ткани на наличие отека, уплотнения, перегрева или покраснения. Затем пациента просят согнуть ноги и снова вытянуть их, преодолевая умеренное сопротивление врача. Провокация боли во время этого метода обследования также может указывать на наличие колена прыгуна.
Диагностическая визуализация
Для дальнейшего уточнения доступны различные процедуры визуализации (радиологические). В этом случае наибольшее значение имеет магнитно-резонансная томография (МРТ). При хронических формах МРТ может быть очень хорошо использована для оценки тяжести заболевания, поскольку изображения предоставляют важную информацию о качестве сухожилия надколенника. Здесь следует обратить внимание на любые частичные разрывы (частичный разрыв), утолщение, кальцификацию или оссификацию сухожилия надколенника, прикрепленного к коленной чашечке. Иногда из-за хронического раздражения на МРТ становятся заметными отек костного мозга у нижнего кончика надколенника и отек окружающей ткани. Вся эта информация позволяет точно классифицировать колено прыгуна (см. ниже) на разные стадии. Таким образом, процедура терапии может быть оптимизирована, адаптирована к соответствующей степени тяжести и процессу выздоровления заболевания.
Ультразвуковое исследование – быстрый и несложный способ выявления изменений тканей в области прикрепления сухожилия надколенника. Однако оно никоим образом не может заменить данные МРТ, так как может дать лишь информацию о наличии отечности, отека или общем состоянии (однородности) окружающих тканей и, условно, сухожилия надколенника.
Обычная рентгенография коленного сустава имеет второстепенное значение для диагностики «колена прыгуна». Однако его можно использовать для исключения заболеваний, вызывающих схожие симптомы (болезнь Осгуда-Шлаттера, болезнь Синдинга-Ларсена-Йоханссона).
Классификация колена прыгуна
Информация, полученная в ходе беседы с пациентом, клинического физикального обследования и визуализации, позволяет классифицировать «колено прыгуна» на 5 стадий (Классификация по Блазине, 1973 г., с изменениями Бидерта, 1997 г.) :
- Боль после нагрузки
- Боль во время и после тренировки
- Боль до и после тренировки (постоянная боль)
- Частичный разрыв сухожилия надколенника
- Полный разрыв сухожилия надколенника
Уровень стадии коррелирует с тяжестью заболевания и определяет дальнейший курс терапии.
Заболевания со сходными симптомами (дифференциальные диагнозы)
Часто диагноз «колено прыгуна» ясен на основании клинических данных. Однако существует ряд других ортопедических заболеваний, которые могут вызывать подобные симптомы:
- Болезнь Осгуда-Шлаттера.
Болезненное раздражение места прикрепления сухожилия надколенника в головке большеберцовой кости из-за перегрузки с потенциальным отслоением костных фрагментов и последующим остеонекрозом, который можно увидеть на рентгенограмме. Боль возникает несколько ниже, чем в колене прыгуна.
- Болезнь Синдинга-Ларсена-Йоханссона
Как и при колене прыгуна, поражается место прикрепления сухожилия надколенника на нижнем полюсе надколенника. Однако кусочки кости также отрываются от надколенника и впоследствии отмирают (остеонекроз). Заболевание можно увидеть на рентгеновском снимке.
- Стрессовые переломы
- Воспаление или ущемление жирового тела Гоффа
Жировое тело Гоффа расположено непосредственно за сухожилием надколенника и также может быть патологически изменено как сопутствующий симптом некоторых заболеваний коленного сустава. Иногда воспаление или поражение жирового тела может вызвать симптомы, похожие на симптомы колена прыгуна.
- Препателлярный бурсит
- Ретропателлярная хондропатия (повреждение или износ хряща за коленной чашечкой)
Лечение колена прыгуна
В принципе, для наилучшего лечения доступны консервативные и хирургические методы лечения . Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (см. ниже) является особенно эффективным методом консервативного лечения заболевания. Больные на первой и второй стадиях заболевания преимущественно получают консервативную терапию. На стадиях III и IV хирургическое вмешательство также может быть выполнено в зависимости от клинического статуса, возраста и уровня работоспособности пациента. Пятая стадия в любом случае требует хирургического вмешательства.
Консервативная терапия
- Покой и воздержание от занятий спортом
Вначале пациенту рекомендуется расслабиться и воздержаться от занятий спортом, вызывающим заболевание. Если пациент все же продолжает заниматься спортом, перед тренировкой рекомендуется провести целенаправленную разминку с упражнениями на растяжку.
- Обезболивающие
Если возникает боль, можно облегчить симптомы холодными аппликациями, мазями и противовоспалительными обезболивающими (НПВП)
- Физиотерапия
Целенаправленная лечебная физкультура с акцентом на квадрицепсы (разгибатели колена) и «подколенные сухожилия» (сгибатели колена) позволяет существенно улучшить течение заболевания.
- Экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ)
ЭУВТ играет особую роль в лечении колена прыгуна. Как и при ультразвуковом исследовании, на пораженный участок направляют головку специального аппарата, наполненного водой. Затем устройство генерирует ударные волны с возрастающей энергией, которая передается через наполненную водой головку к тканям под кожей. Несколько исследований показали, что эти ударные волны оказывают положительное воздействие на пораженные ткани (в данном случае патрульное сухожилие). Это выражается в усилении кровообращения, образовании факторов роста, образовании и регенерации новых тканей, лучшем заживлении ран и даже облегчении боли. Процедура является хорошей альтернативой хирургическому вмешательству и имеет лишь несколько побочных эффектов, таких как небольшая боль во время процедуры, покраснение или образование гематомы в пораженной области.
Хирургическая терапия
При очень тяжелых формах колена прыгуна также может быть рассмотрено хирургическое вмешательство. Дегенеративную ткань изолируют либо артроскопически, либо открытым хирургическим путем . При частичном разрыве сухожилие надколенника армируют, а при полном разрыве – восстанавливают. Процесс заживления после хирургического лечения очень длительный и может занять до 6 – 12 месяцев.